那些年，临床对病理诊断产生的误解

病理学作为一门医学基础学科，研究疾病的病因、发生机理，为防治疾病提供了重要的理论基础。病理学从创建之时起就在临床医学的实践中担负了重要的使命，即同临床医生一起对各种疾病做出诊断。但一直以来，病理一是普及不够，尚未走近百姓。二是欠缺与临床医生的主动沟通。因此。临床医生对病理诊断有过不少误解。

1、我把标本送给你，你就该能做出诊断。

诚然，病理科检查的是人体组织，但是送检组织有很大差异，完整切除的肿瘤不多，小活检标本更多。由于病理检查实际是一种抽样检查，尤其是标本的局限，不一定都能做出诊断。病理检查不是万能的。这里可以举例说明：
例1：一名病人右肱骨肿瘤伴骨折，显微镜下所见考虑纤维结构不良。但借X线片后发现病人肱骨有三个不连续病灶，纤维结构不良单骨性约占85%，多骨性约占15%，该病人的病理显示为单骨多发病灶，教科书上未提及。我们有疑惑，本想叫家属出去会诊，患者母亲过来后讲一年前病人有股骨骨折病史，在上海某医院治疗，后诊断为麦-奥氏综合征，是多骨性纤维结构不良伴其他一些临床体征的疾病。如果临床医生能提供详细的病史，病理科诊断就不会如此困惑。
例2：一病人软组织内肿瘤，镜下可见脂肪组织中散在多量脂肪母细胞，不能除外脂肪瘤样脂肪肉瘤。临床医生未提供病人年龄。后询问得知病人才3岁，这样病理诊断就应该为多形脂肪母细胞瘤(良性)，而不是脂肪肉瘤，因为在这个年龄段，脂肪肉瘤从未见报道。

2、病理科和检验科都是做化验的。
许多病人，甚至有的医生，并不了解病理检查的性质和流程，以为病理科和检验科一样，都是医技科室。把标本送进机器内，就可以出结果了。其实大有不同，病理诊断更依靠诊断医师的经验、智慧和知识。
目前病理科的两大常规工作是活检和脱落细胞学检查。活检即活体组织学检查，现在医疗界遵循的原则是任何从病人身体上采取的组织标本都必须有病理组织学检查报告。

3、病理检查应该有肯定的诊断。
病理诊断有多种情况，不一定都能让临床和病人满意。许多人不知道活体组织病理学（外科病理学）的诊断报告有以下四种形式：
Ⅰ类诊断，即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。如急性蜂窝织炎，（颈左侧）淋巴结结核。
Ⅱ类诊断，即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。如：（喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变 、（腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、（左颧部）皮肤病变，符合红斑性狼疮。
Ⅲ类诊断，即描述性诊断。镜检病变不特异性或病变不足以作出疾病诊断时，则只能对病变作形态学描述。如：（阴道残端）炎性肉芽组织，未见异型细胞。
Ⅳ类诊断，即阴性病理诊断。用于送检组织过小或人为变形严重时。如：送检小片浅表胃粘膜组织，不能诊断。
病理医师会尽可能做出肯定诊断的。不能明确诊断的，则实事求是地加以说明，绝不会忽悠人。

4、病理诊断主要是靠看切片。
阅读病理切片是病理诊断的重要环节，但是只看病理切片，而无临床资料，有时包括影像学资料的参考，不一定能做出正确诊断。现在的诊断提倡临床、影像和病理三结合的模式，需要临床提供详细资料。
病理科收到标本后要通过几十个精细、专业、繁琐的步骤，经过长达48～60个小时的制作过程，才能制成几微米厚的病理切片，通过显微镜做出病理诊断。身体所有部位切取的组织、通过病理几乎都能得到明确诊断，或提供非常有用的疾病信息。脱落细胞学与活检相比，创伤比较小，制作过程也要简单一些，但对于病理医生来说难度更大，因为缺乏组织学结构，仅仅凭细胞形态来判定良、恶性，只有具备多年组织病理工作经验的医师才能承担。

5、冰冻切片什么都能诊断。
有些医师为了所谓快捷，甚至讨好病人，不顾其适用范围，滥用冰冻切片。他们不了解冰冻切片诊断有更多局限和困难，有些疾病连定性都困难。
术中冷冻切片病理诊断是病理科最具挑战性的工作，病人躺在手术台上，手术医生停下手术，病人的亲朋好友焦急等待，病理医生要在三十分钟内做出明确诊断，良性病变局部切除即可，如是恶性则需进一步扩大切除或淋巴结清扫或截肢或切除重要器官。冰冻报告需要主治医师以上才可以签发，即使如此，刚刚开始值冰冻班的医生开玩笑都说“发完报告都睡不踏实，直到过两天冰冻后石蜡切片的最后诊断出来与冰冻相符了，心中的大石头才能掉下来”，如此周而复始，有经验的病理专家也不能幸免，即使冰冻报告允许误差的产生—95%的符合率，由此可以看出病理医生的压力之大，责任之重。

6、没有免疫组化也能诊断。
免疫组织化学检查是基于抗原抗体特异结合的原理，用已知的抗原/抗体去标记被检组织中的抗原/抗体的方法。免疫组化现在已经成为病理诊断常用的辅助手段，在有些肿瘤，免疫组化已经成为不可缺少的诊断措施。作为一项技术而言，它已非常简单和成熟。免疫组化有一定特异性、敏感性和适用性，但并非万能。开展免疫组化主要为了辅助诊断，正如做CT还要增强扫描一样，并不单纯是为了所谓的经济效益。

7、病理检查收费很高。
有人给我算了一笔账，说一个乳腺癌病人，先后做了冰冻切片、常规活检、免疫组化，花费近2000元，比他们手术费还高。可是在病人的总住院费中病理费用所占比例很小。其实病理检查的诊断难度，知识价值，都没有得到体现。其程序之复杂，风险之高，责任之大，并没被广泛理解。检验科的血清学免疫学等检查都机械化自动化了，责任小，风险低，但收费却比病理高。

8、病理诊断应该是最后诊断。
在能够确诊的情况下，某些疾病尤其是肿瘤的病理诊断确实可以一锤定音。但从诊断的流程来看，病人的主管医师掌握病人的所有信息，包括病理、影像和实验室检查资料，应当负起最后诊断的责任。病理检查只是病情诊断的一个方面，不应当承担最后诊断的责任。
虽然“病理诊断是金标准”的说法是很多医患常常挂在嘴边的。但金标准有时效性，是在不断修订中完善的。病理诊断的标准是后人根据前人的诊断经验和疾病的特性总结归纳形成，并一直都在修正、完善的。例如，组织细胞肉瘤（恶组）以前很常见，近年研究表明，真正的恶组非常少见，以前诊断的恶组实际上多为恶性淋巴瘤。
病理专业是经验学科，病理医师的主观性很强，尤其是在度的把握上。例如，某例胃镜活检，刚好在够不够癌的门槛上，可能产生的诊断有：腺上皮高度不典型增生；腺上皮高度不典型增生，局灶疑癌；腺上皮高度不典型增生，局灶癌变；浅表黏膜内高分化腺癌。这个度需要病理医生经验的积累，才能很好地把握。