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美国发布血脂管理新指南支持取消降脂目标值

2015-06-25

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6月23日，美国退伍军人事务部和国防部批准发布了一项新的血脂管理临床实践指南（以下简称“新指南”）。与2013年ACC/AHA血脂管理指南一致，这份新指南同意取消血脂目标值；与ACC/AHA指南不同的是，新指南推荐起始治疗给予中等强度（剂量）他汀类药物。

血脂管理目标和他汀类药物治疗

美国退伍军人事务部和国防部循证实践工作组共同主席John R. Downs博士等对2014年2月之前的文献进行了综述，旨在回答七个关键问题，发现没有任何证据支持将LDL-C或non-HDL-C水平作为治疗目标；但有清晰的证据表明，中等强度的固定剂量他汀单药治疗可改善总死亡率，减少心血管事件。新指南指出，应计算10年心血管疾病风险以决定是否开始他汀类药物治疗，并与患者讨论用药的潜在获益和危害。

在二级预防方面，强有力的证据显示启动中等剂量的他汀类药物治疗（在合适的情况下滴定到大剂量）能够获益。与中等剂量他汀相比，大剂量他汀的获益证据并不一致，而且获益主要来自非致死性事件。然而，大剂量他汀带来的不良事件更多。因此，在考虑使用大剂量他汀时，临床医生和患者应该慎重考虑潜在获益和风险，大剂量他汀限用于心血管疾病高危患者。

风险评估和分层

新指南建议男性超过35岁、女性超过45岁应进行心血管疾病风险筛查；反对用于心血管风险评估以外的常规血脂异常筛查。

新指南建议反对将C反应蛋白和冠状动脉钙化检测加入到传统的风险因子当中，认为证据不足以推荐或反对将这些指标加入到任何级别的心血管疾病风险评估中。没有证据表明这些检测能够改善患者预后，而且钙化检测成本较高、有潜在辐射危害。因此，不推荐常规进行这些检测。新指南指出，这些测试对于某些中危患者可能有意义，但对治疗来说还存在不确定性或者影响无差异；是否进行检测应与患者共同决定，并明确检测的基本原理。

新指南指出，10年心血管疾病风险≥12%，用药的获益显著大于风险，强烈推荐他汀类药物治疗；10年心血管疾病风险介于6%到12%，应基于患者个体情况进行决策，有两个原因：（1）对于这部分患者证据相当有限；（2）风险计算器有高估风险的倾向；10年心血管疾病风险＜6%，无获益证据。

血脂检测

新指南认为，没有必要进行空腹血脂检测，因为总胆固醇和HDL-C水平对风险计算使必要的，LDL-C的微小变化通常不会影响风险分层和治疗决策；而非空腹血脂检测能够为风险计算提供准确的血脂水平。

新指南不支持在开始他汀类药物治疗后常规监测血脂水平，除非存在依从性问题或者担忧大剂量他汀会导致极低的LDL-C水平。因为他汀的疗效是基于目标剂量而不是血脂水平。

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